Пальпация печени

Для печени и селезенки характерна определенная подвижность в брюшной полости при дыхании. Поэтому метод ощупывания их отличается от описанного уже метода пальпаторного исследования толстой кишки, желудка и поджелудочной железы.

Перкуторное определение нижней границы печени
Аускультативное определение нижней границы печени

Печень расположена в брюшной полости под куполом диафрагмы. Она лежит в поперечном направлении, занимая правое подреберье, подложечную область и отчасти — левое подреберье. При этом большая часть печени закрыта костным скелетом грудной клетки.

Перед пальпацией необходимо предварительно определить локализацию нижнего края печени с помощью перкуторного или аускультативного методов. При использовании перкуторного метода палец-плессиметр устанавливают в правой половине живота на уровне гребня подвздошной кости таким образом, чтобы средняя фаланга пальца лежала на правой срединно-ключичной линии в поперечном ей направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра и применяя тихие перкуторные удары, перкутируют по указанной линии снизу вверх в направлении правой реберной дуги до обнаружения границы перехода тимпанического звука в характерный для печени тупой звук (рис. 54).

Эта граница соответствует нижней границе печени. В случае использования для тех же целей аускультативного метода устанавливают стетоскоп на VIII ребро по правой срединно-ключичной линии, а указательным пальцем свободной руки производят штрихообразные движения по правой половине живота на уровне гребня подвздошной кости. Постепенно смещают стетоскоп вниз до уровня, ниже которого шум от соприкосновения пальца с кожей резко усиливается (рис. 55).

На этом уровне находится нижняя граница печени. Найденную границу отмечают дермографом. В норме она проходит по краю правой реберной дуги.

Приступая к пальпации печени, врач кладет ладонь пальпирующей правой руки продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы. При этом кончики четырех сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на одном уровне и лежать вдоль найденного ранее нижнего края печени. Большой палец правой руки участие в пальпации не принимает. Левой ладонью врач охватывает нижнюю часть правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец лежал нареберной дуге спереди, а остальные — располагались сзади. Это необходимо, чтобы во время пальпации, сдавливая реберную дугу, ограничить боковые дыхательные экскурсии правой половины грудной клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных движений правого купола диафрагмы, а следовательно, и печени.

При проведении пальпации врач регулирует дыхание больного. Вначале, попросив больного вдохнуть «животом», врач пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони, т.е. в сторону, противоположную краю печени. Создаваемый таким образом запас кожи под пальцами облегчает их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца следующего вдоха. Между тыльной поверхностью пальцев и реберной дугой должно оставаться пространство, достаточное, чтобы пропустить край печени.

Бимануальная пальпация печени

Затем больной должен вновь глубоко вдохнуть «животом». В это время врач левой ладонью сдавливает правую реберную дугу сверху и сбоку, препятствуя ее расширению, а правую руку удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая ею сопротивление поднимающейся брюшной стенке (рис. 56). Диафрагма во время вдоха опускается и правый купол ее смещает печень вниз.

Если печень доступна для пальпации, то, опускаясь, она проникает между пальцами и реберной дугой в своеобразный карман, образовавшийся при давлении на брюшную стенку, затем, выскальзывает из кармана, обходит кончики пальпирующих пальцев, опускаясь позади них, и таким образом ощупывается. Однако иногда печень не попадает в карман, а только наталкивается на кончики пальцев. В таких случаях во время вдоха нужно несколько продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах навстречу опускающейся печени и пытаясь кончиками их осторожно поддеть снизу и ощупать выскальзывающий печеночный край. В то же время необходимо избегать «ныряющих» и резких движений пальпирующей руки.

Исследование повторяют несколько раз, а кроме того, проводят пальпацию аналогичным образом в положении больного стоя с несколько наклоненным вперед туловищем. Если удалось ощупать печень, то необходимо определить ширину ее края, выступающего из-под реберной дуги, его форму (острый или закругленный), ровность контура, консистенцию (плотность), наличие болезненности. При значительном увеличении печени отмечают характер ее поверхности (гладкая или бугристая).

В норме печень, как правило, не выступает из-под реберной дуги и не пальпируется. Однако при наличии висцероптоза, а также при опущении печени, обусловленном другими причинами, во время пальпации, особенно в вертикальном положении тела, можно прощупать тонкий, слегка заостренный или закругленный, ровный, мягкий и безболезненный ее край, выступающий из-под реберной дуги не более чем на 1-1,5 см.

Наряду с висцероптозом, нередко наблюдаемым у астеников, опущение печени может быть обусловлено повреждением ее связок в результате падения с высоты на ноги, после прыжков с парашютом и т.п.

В остальных случаях пальпируемый край печени свидетельствует об ее увеличении, причинами которого могут быть заболевания самой печени (гепатит, цирроз, рак), патологические состояния, затрудняющие отток желчи, застойная сердечная недостаточность, болезни системы крови, острые и хронические инфекции, системные иммуно-воспалительные процессы и др. Острый, слегка волнистый, плотный, безболезненный край характерен для цирроза печени. У больных раком печени край ее становится утолщенным, неровным, поверхность бугристой, консистенция твердой («каменистой плотности»), болезненность при этом может также отсутствовать. Чрезвычайно плотной печень бывает и при амилоидозе.

Слегка утолщенный, закругленный, ровный, мягкоэластической консистенции, болезненный край выявляется при увеличении печени вследствие воспалительного отека и клеточной инфильтрации ее паренхимы (гепатит), затруднения оттока желчи (холестаз) или застоя венозной крови (правожелудочковая или тотальная сердечная недостаточность).

Наличие болезненности при пальпации печени зависит от темпа развития в ней патологического процесса, приводящего к растяжению глиссоновой капсулы либо от присоединения перигепатита. Неровная поверхность печени в виде локального выпячивания бывает при очаговом поражении (эхинококкоз, сифилитическая гумма, абсцесс).

Наиболее значительное увеличение печени (гепатомегалия) наблюдается при циррозе, раке, амилоидозе, а также застойной сердечной недостаточности. При этом нижний край ее иногда достигает крыла подвздошной кости. В таких случаях нет необходимости в описанном методе глубокой пальпации, поскольку печень может быть исследована поверхностным ощупыванием. Если подобное увеличение ее вызвано застойной сердечной недостаточностью, то толчкообразное надавливание на область правого подреберья ведет к набуханию шейных вен — гепатоюгулярный рефлюкс (симптом Плеша).

После пальпаторного исследования печени определяют ее перкуторные размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии, передней срединной линии и левой реберной дуге. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Перкутируют от ясного (тимпанического) звука к тупому, используя тихие перкуторные удары. Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука.

Первый размер печени соответствует расстоянию между верхней и нижней ее границами по правой срединно-ключичной линии. На практике его находят, измерив расстояние между отметками дермографа, сделанными на коже при определении указанных границ печени на предыдущих этапах исследования, в частности, перед перкуссией правой границы сердца и перед пальпацией печени. В норме это расстояние составляет 8-10 см. Напомним, что верхнюю границу печени находят перкуссией по грудной клетке в направлении сверху вниз, нижнюю — перкуссией по животу от уровня гребешковой линии в направлении снизу вверх. При этом палец-плессиметр располагают горизонтально, параллельно искомой границе.

Определение размеров печени по Курлову

При нахождении второго и третьего размеров печени верхнюю границу перкуторно не определяют ввиду близкого расположения сердечной тупости. В качестве условной верхней границы используют точку, образующуюся пересечением передней срединной линии и перпендикуляра, опущенного на нее из точки, соответствующей верхней границе печени по правой срединно-ключичной линии. Найденную таким образом на грудине условную верхнюю границу печени отмечают дермографом (обычно она соответствует основанию мечевидного отростка).

Для определения второго размера печени палец-плессиметр ставят на уровне пупка поперек передней срединной линии и перкутируют по ней в направлении мечевидного отростка до обнаружения границы перехода тимпанита в тупой звук (рис. 57а). Затем измеряют расстояние от найденной нижней границы до условной верхней границы. В норме оно составляет 7-9 см.

При определении третьего размера печени палец-плессиметр средней фалангой ставят на левую реберную дугу в перпендикулярном ей направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутируют по реберной дуге от срединно-ключичной линии в направлении мечевидного отростка до появления тупого звука (рис. 57б). После этого измеряют расстояние от найденной таким образом границы до условной верхней границы на грудине. В норме оно равняется 6-8 см.

Запись размеров печени по Курлову производят в истории болезни следующим образом: 10-9-8 см. Равномерное увеличение всех трех размеров печени свидетельствует о диффузном поражении органа. Как правило, при этом изменяется (опускается) только нижняя граница печени, поскольку данный орган в брюшной полости подвешен на связках. Существенное увеличение какого-либо одного размера может указывать на наличие в печени локального патологического процесса, например, опухоли, эхинококкоза, абсцесса и др.

Расширение верхней границы печеночной тупости при нормальном положении нижней ее границы чаше всего бывает кажущимся и вызвано такими причинами, как обширная пневмоническая инфильтрация в нижней доле правого легкого, выпот в правую плевральную полость или поддиафрагмальный абсцесс. Уменьшение всех трех размеров печени может выявляться при тяжелом гепатите (острая желтая атрофия печени) либо при атрофическом варианте цирроза печени. Одновременное умеренное смещение вниз верхней и нижней печеночных границ наблюдается при опущении печени, эмфиземе легких, пневмотораксе.

Равномерная приподнятость нижней и верхней границ печени чаще всего вызвана повышением внутри брюшного давления (асцит, метеоризм, ожирение, беременность), реже, рубцовым сморщиванием или резекцией правого легкого. У больных с прободением (перфорацией) желудка или кишки и выходом газа в брюшную полость при перкуссии над всей поверхностью печени определяется тимпанический звук.

Глубокая пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и имеет мягкую консистенцию, поэтому в норме он не доступен пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной печени. Прощупать удается только значительно увеличенный желчный пузырь при его растяжении вследствие атонии стенок, переполнения камнями, гнойного воспаления (эмпиема), водянки и, реже, при опухолевом поражении.

Обычно такой увеличенный желчный пузырь выявляется при пальпации печени. На вдохе он опускается вниз, обходит кончики пальпирующих пальцев и в это время может быть ощупан. Размеры желчного пузыря, его форма, консистенция, смещаемость и наличие болезненности зависят от характера патологического процесса. Например, увеличение желчного пузыря при атонии его стенок, эмпиеме и желчнокаменной болезни обычно бывает умеренным, а пальпация такого пузыря, как правило, болезненна.

Водянку желчного пузыря вызывает стойкое нарушение оттока желчи в результате сдавления холедоха опухолью головки поджелудочной железы или фатерова соска. При этом ниже правой реберной дуги кнаружи от прямой мышцы живота пальпаторно определяется значительно увеличенный желчный пузырь. Он грушевидной формы, с гладкими напряженными стенками, безболезненный, подвижен при дыхании и легко смещается в стороны при пальпации (симптом Курвуазье-Терье).

Проникающая пальпация в точке желчного пузыря
Определение симптома Грекова-Ортнера
Определение симптома Мюсси

В случае, если при пальпации в правом подреберье выявлены болезненность и локальная резистентность передней брюшной стенки, однако увеличение печени и желчного пузыря не определяется, необходимо проверить так называемые желчно-пузырные симптомы. Прежде всего используют метод проникающей пальпации в точке желчного пузыря (рис. 58). О патологии желчного пузыря свидетельствует появление резкой болезненности в указанной точке при проведении проникающей пальпации на высоте вдоха «животом» (симптом Кера) либо, если больной делает вдох «животом», после проникновения пальцев врача в глубину правого подреберья (симптом Образцова-Мерфи).

Кроме того, у больных с патологией желчного пузыря выявляются некоторые другие симптомы:

  • симптом Василенко — болезненность при легком поколачивании кончиками пальцев в точке желчного пузыря на вдохе;
  • симптом Грекова-Ортнера — боль в правом подреберье при поколачивании улънарным краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам (рис.59);
  • симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих кивательных мышц над медиальными концами ключиц (рис. 60).

Глубина погружения и сила давления пальцев в симметричных точках при определении френикус-симптома должны быть одинаковыми. Следует, однако, учитывать, что положительный симптом Мюсси на соответствующей стороне может выявляться также при диафрагмальном плеврите.

Источник: http://bono-esse.ru/blizzard/Socpom/Metod/metod_6_4.html

Перкуссия и пальпация печени

Печень – это железа пищеварительной системы организма, выполняющая множество функций. Из-за сбоев в ее работе возникают серьезные патологии, в том числе хронические, всего ЖКТ. Проведение пальпации и перкуссии считается начальным этапом диагностики. С помощью этих методов исследования можно определить размер печени, наличие и характер болезненности. На основании этих и других выявленных показателей можно предположить диагноз.

Для чего проводят

Перкуссия и пальпация печени проводятся как один из методов исследования органа при подозрении на различные патологии. Врач может определить изменения в форме, локализации железы, ее подвижность и чувствительность. Такая процедура очень важна, если учитывать значимость печени для организма, здоровья и даже жизни человека.

Основными функциями этого органа являются:

  • выработка желчи;
  • устранение токсического действия чужеродных веществ, которые проникают в организм чаще всего с некачественными или вредными продуктами, алкоголем;
  • обмен белков, жиров, углеводов;
  • хранение гликогена – вещества, который отвечает за отсутствие дефицита глюкозы.

Когда нарушается выработка желчи и другие процессы, за которые отвечает печень, страдает вся пищеварительная система. Если вовремя обнаружить первые симптомы проблемы и обратиться к врачу, прощупыванием можно диагностировать наличие воспалительного процесса. После подтверждения диагноза назначается лечение. В результате своевременного обследования можно успешно вылечить большинство болезней, предотвратив изменение их формы в хроническую.

Проведение пальпации

Пальпация печени – это ощупывание руками участка под реберной дугой. Пациент может находиться в положении лежа или стоя, разные методы пальпации требуют разного положения тела. Длительность исследования занимает несколько минут, во время нее дополнительных болезненных ощущений, кроме тех, которые вызваны заболеванием органа и жалобами, на которые человек пришел к врачу, не возникает.

Печень пальпируется лучше остальных внутренних органов благодаря ее свойству свободно перемещаться в брюшной полости при глубоком дыхании.

Пальпация позволяет определить наличие таких заболеваний, как:

  • патологии, связанные с нарушением оттока желчи;
  • цирроз и другие заболевания, связанные с замещением здоровой ткани печени на соединительную;
  • сердечная недостаточность;
  • инфекционные заболевания, осложнения которых затронули печень.

Самостоятельно провести прощупывание органа невозможно, несмотря на то что этот метод исследования кажется простым, при его проведении важна правильная постановка рук. Врач знает не только, каким должно быть место локализации печени, но и может оценить состояние других органов брюшной полости.

Техника выполнения

Пальпация печени осуществляется по методу Образцова. Этим профессором было предложено исследовать положение и другие особенности печени путем создания «кармана». Когда пациент делает вдох, в карман опускается печень, а на выходе она выскальзывает из «кармана». Такой простой, но эффективный метод быстро нашел признание среди многих врачей.

Прощупывание по Образцову должно проводиться на пустой желудок, обычно пациента просят не кушать за 3–4 часа до посещения врача.

Пальпация печени
Во время пальпации пациент должен быть расслабленным.

Врач просит лечь пациента на спину, сложить руки на груди или вытянуть вдоль туловища. Врач располагает руки следующим образом:

  • правая рука с согнутыми пальцами на участок с нижней границей печени (определяется предварительно простукиванием);
  • левая рука охватывает правую часть подреберья, чтобы большой палец остался сверху, а четыре остальных лежали на задней части низа грудины;
  • кончики пальцев правой руки врач надавливает на живот;
  • пациент делает глубокий вдох, и печень резко поднимается к пальцам проскальзывая.

В то время, когда печень выходит из «кармана», который образовался в результате правильного положения рук врача и надавливания, она пальпируется. В это время определяется нижний кран органа, его размеры и наличие болевых ощущений. Здоровая печень не будет пальпировать, прощупывается лишь ее нижний край под правой реберной дугой. Если она прощупывается, это свидетельствует об опущении или повышении органа.

Норма и патологические отклонения

Признаками отклонения от нормы являются:

  • увеличение или уменьшение размеров органа;
  • изменение место нахождения нижнего края и передней поверхности печени;
  • сильное пульсирование при нажатии;
  • появление дискомфорта, болезненных ощущений.

В норме показатели здоровой печени, которые можно подтвердить при помощи аппаратной диагностики, проведенной после пальпации, такие:

  • толщина левой доли – до 8 см, правой – до 12 см;
  • высота левой доли – до 10 см, правой – до 12 см;
  • косой вертикальный размер для левой доли – до 13 см, для правой – до 15 см.

У детей допустимые показатели нормы зависят от возраста. Печень, как и другие органы пищеварительной системы, увеличивается постоянно, поэтому для каждого года жизни существуют свои показатели. В норме рост печени останавливается к 15 годам, после достижения этого возраста при диагностике применяются допустимые показатели для взрослых.

При пальпации обычно достаточно сделать 2–3 глубоких вдоха, чтобы врач выявил наличие патологических отклонений. Их характер зависит от заболевания органа:

  • смещение верхней границы и опущение печени – при гепатите, циррозе, обструкции желчных протоков;
  • чрезмерно мягкая на ощупь консистенция – при застойных явлениях;
  • неровный, заостренный край, при прикосновении к которому возникает боль – при хроническом гепатите и циррозе;
  • фестончатый край – наличие доброкачественных или злокачественных новообразований;
  • слишком плотная структура печени, наличие узлов на поверхности – при злокачественной опухоли или метастазов в нем;
  • плотная структура и бугристая, неровная поверхность с острой болью при нажатии – при циррозе.
Рак печени
Иногда результаты пальпации, проведенной врачом, являются первым тревожным признаком наличия онкологии. Если обнаружить злокачественную опухоль на ранней стадии, возможно полностью излечить болезнь.

Чтобы выявить эти и другие отклонения, пальпация выполняется постепенно: сначала поверхностная с несильным надавливанием пальцами, затем глубокая – с сильным погружением пальцев внутрь.

Что такое перкуссия печени

Перкуссия печени тесно связна с пальпацией, обычно два эти метода исследования выполняются вместе. Перкуссия представляет собой простукивание органа для определения его границ. Звук при попадании на площадь самой печени более звонкий, а на ее границы – притупленный. Для простукивания можно использовать либо только пальцы, либо специальный молоточек.

Исследование размеров печени может проводиться двумя методами:

  • непосредственный – простукивание выполняется пальцами, считается менее информативным;
  • опосредованный – на место локализации печени кладут специальную пластину.

Метод перкуссии основан на особенностях расположения печени. Для определения ее верхней и нижней границы используются такие линии:

  • срединно-ключичная – проходит по центру ключицы в вертикальном направлении;
  • окологрудинная – проходит по центру между срединно-ключичной и грудинной;
  • передняя подмышечная – проходит вдоль переднего края подмышечной впадины.

Между выявленными крайними точками каждой из трех линий делаются замеры, и вычисляется площадь органа. Затем полученный результат сравнивается с допустимыми показателями и подтверждается либо опровергается наличие отклонений.

Перкуссия по Курлову

Курлов предложил метод вычисления размеров печени, основанный на вычислении пяти точек путем простукивания. Каждая из них расположена на крайних границах органа:

  • первая – возле нижнего края пятого ребра;
  • вторая – на уровне нижнего края реберной дуги или немного выше;
  • третья – на передней срединной линии (на одном уровне с первой точкой);
  • четвертая – ниже уровня мечевидного отростка грудины;
  • пятая – вдоль левой реберной дуги.
Точки выслушивания печени
Полученные точки соединяются линиями, затем ее размеры сверяются с показателями нормы.

Методом Курлова также простукивают другие внутренние органы, чтобы определить их размеры, например, селезенку, желчный пузырь. Однако, по сравнению с печенью они намного меньше, поэтому перкуссия особо эффективна при обследовании печени.

Показатели нормы

Всего выделяют три замера, которые сравниваются с показателями нормы. Первый – между 1 и 2 точками, второй – между 2 и 3, третий – между 3 и 4. В таблице ниже приведены допустимые значения, свидетельствующие о том, что на определенном участке размеры печени не увеличены:

Точка Допустимые значения у взрослого Допустимые значения у ребенка
Первая До 10 см До 7 см
Вторая До 8 см До 6 см
Третья До 7 см До 5 см

Однако, что касается перкуссии у детей, то для каждого возраста имеются свои допустимые показатели, поэтому данные в таблице считаются усредненными.

Диагностика после объективного обследования

Если в результате пальпации и перкуссии обнаружены изменения размеров, структуры, других особенностей печени, необходимо провести дальнейшее обследование. Оно включает в себя лабораторную и аппаратную диагностику.

К лабораторным исследованиям относят:

  • Исследование пигментного обмена. Проверить функциональность печени можно, исследовав количество и качество билирубина. Его исследуют как в крови, так и в моче больного.
  • Определение количества желчных кислот. Если их присутствие в желчи значительно превышает норму, это свидетельствует о нарушениях желчного оттока.
  • Исследование белкового обмена. Одной из главных функций печени является нормализация белкового обмена. Если в нем обнаружен сбой, значит, орган со своей работой не справляется.

Среди лабораторных исследований также актуальны вычисление экскреторной функции печени, сывороточных ферментов, холинэстеразы.

Из аппаратных методов диагностики обычно назначают:

  • УЗИ – информативный, безопасный метод исследования органа, с помощью которых выявляется большинство отклонений, остальные методы назначаются, если остаются вопросы после проведения этого;
  • КТ и МРТ – чаще назначаются при подозрении на новообразования;
  • биопсия – назначается для определения доброкачественности или злокачественности опухоли, или при скрытом гепатите типа В.

Какие методы назначить пациенту после пальпации и перкуссии, решает врач. При этом он учитывает предварительный диагноз, состояние пациента, степень болевого синдрома.

Таким образом, пальпация и перкуссия – это два схожих метода исследования печени. Первый – применяется для определения ее размеров, структуры, второй – предпочтителен для определения только размеров. Однако их результаты не являются основанием для постановки диагноза. Требуется комплексная лабораторная и инструментальная диагностика, после проведения которой подбирается лечение.

Источник: https://vrbiz.ru/diagnostika/perkussiya-palpaciya-pecheni

Пальпация печени

Термин в медицине «пальпация» происходит от латинского «palpatio», что означает «ощупывать». Пальпация – существенный способ физического исследования органов присутствующих по середине человека, который дает возможность определить свойства тканей, и Плюс ко всему к этому выявить телесные изменения в организме.

Пальпация печени Ощупывание печени основано на подвижности органа в брюшной пустоты в процессе дыхания. Такой способ клинической диагностики назначается пациентам с болезнями желчевыводящих путей и патологиями печени.

Значение пальпации печени

Пальпация печени

При помощи ощупывания печени можно определить:

  • локализацию и характер нижнего края органа;
  • болезненность органа;
  • консистенцию и форму печени;
  • размещение нижней границы органа в отношении к реберной дуге;
  • специфики поверхности.

Пальпация печени

Перкуссия печени

Пальпация печени

Перед пальпацией пациенту формируют границы печени перкуторным способом. Такая процедура также позволяет определить размеры исследуемого органа.

Печень считается безвоздушным органом и при постукивании издает тупой звук, а часть печени, которая закрыта не тяжёлым, предоставляет укорочение перкуторного звука. Доктор при помощи постукиваний определяет:

  • границы и высоту печеночной тупости;
  • верхний и край в низу органа.

Делается перкуссия печени по способу профессора М.Г. Курлова. При этом границы органа крепятся по трем ключевым линиям:

  • передней срединной линии;
  • правой срединно-ключичной линии;
  • реберной дуге.

В медицинской практике имеет большое значение обозначение нижней границы органа, так как во многих случаях изменение размеров печени происходит книзу. При помощи перкуссии эксперт определяет, на сколько сантиметров выступает печень из-под реберной дуги.

Подготовка к прощупыванию печени

Пальпация печени в мед. учреждениях очень часто делается по традиционному способу профессора В.П. Образцова. Это диагностическое мероприятие должно выполняться в достаточно хорошо освещенном и теплом кабинете. Перед проведением прощупывания:

  1. Доктор садится лицом к пациенту с права.
  2. Больной ложится на спину с чуть-чуть поднятой головой. Ноги при этом расположены в выпрямленном или полусогнутом положении.
  3. Кисти рук пациента находятся на грудной клетке что бы сделать меньше ее подвижности.

Техника выполнения пальпации печени

В основе методики пальпации В.П. Образцова размещён понятие появления «кармана». В процессе вдоха в него входит опускающаяся печень, а после на высоте выдоха она выскальзывает из «кармана». Техника прощупывания печени включает такие шаги:

Пальпация печени

    1. Подготовка. Доктор укладывает плашмя правую руку с полусогнутыми пальцами на часть живота пациента, где раньше была определена нижняя граница органа способом простукивания. Левой рукой доктор отмечает правую часть грудной клетки. Его большой палец размещён в передней части на реберной дуге, а прочие пальцы располагаются на затылке.

Пальпация печени

    1. Проведение пальпации. Доктор правой рукой при выдохе пациента смещает его кожу вниз и медлено погружает концы пальцев в туловище, образовывая кожную складочку – «карман». После доктор просит пациента сделать глубокий вдох, в процессе которого край в низу органа опускается в ненастоящий карман и обходит пальцы. Если край в низу органа не вышло пальпировать, манипуляция повторяется. При этом доктор перемещает концы собственных пальцев вверх к реберной дуге на 2 см. Иследование печени делается пару раз. Если в печени скопилось много жидкости, пальпация проходит толчкообразным способом. Доктор 2-мя, тремя или четырьмя пальцами правой руки наносит снизу вверх по передней брюшной стенке короткие толчкообразные удары. Эта манипуляция продолжается до нахождения плотного тела – печени.

Пальпация печени

  1. Окончание исследования печени. После пальпации доктор обрабатывает руки дезинфицирующим средством и оценивает результаты диагностики: чувствительность, форму и плотность печени, в также наличие на ее поверхности неровностей.

У человека который здоров печень не пальпируется. Потрогать орган возможно лишь при его опущении или повышении.

Причины повышения печени

Большое повышение печени отличительно при следующих заболеваниях:

  • раке печени;
  • гепатите;
  • циррозе;
  • хронических заболеваниях печени;
  • правожелудочковой сердечной недостаточности;
  • анемии;
  • лейкозе;
  • лимфогранулематозе;
  • нарушениях оттока желчи;
  • хронических инфекциях.

Свойства пальпируемой печени

Здоровый край печени мягкий и ровный, а поверхность его гладкая. Пальпация проходит без боли.

Ровная поверхность печени свойственна при циррозе, застойной печени и гепатите, а зернистая поверхность органа – при сифилисе, абсцессе, атрофическом циррозе. При заболеваниях онкологии край в низу печени утолщенный, твёрдый и кривой.

Болезненность печени встречается при ее растяжении или воспалении.

При диагностике печени имеет большое значение динамика перемен размеров органа. Внезапное повышение размеров печени отличительно при заболеваниях онкологии и жировой дистрофии, а сокращение – при заостренных гепатитах и циррозах.

Источник: https://znatprovse.ru/polezno-znat/palpacija-pecheni.html

ЧТО ТАКОЕ ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ?

Поверхностная пальпация печени в эпигастральной области, а также с правой стороны под ребрами помогает определить процесс развития в организме человека заболеваний печени. Также при таких заболеваниях, как холецистит и желчная колика, даже минимальное прикосновение в области передней брюшной стенки будет вызывать ощутимые болевые ощущения. Для хронического холецистита характерным признаком является слабо выраженная болезненность в районе точки желчного пузыря.

Строение печени

Что такое пальпация печени?

Для проведении пальпации печени специалисты работают по методу Образцова-Стражеско. В основе этого метода лежит принцип возможности ощущения врачом нижнего края печени, в процессе глубокого вдоха, при соскальзывании с пальпирующих пальцев. Общеизвестным является факт, что печень самый подвижный орган брюшной полости в процессе дыхательной активности, благодаря своему близкому расположению к диафрагме. Следовательно, при проведении пальпации печении, в отличие от кишечника, результат зависит от дыхательной подвижности самого органа, а не от пальпирующих пальцев.

Процесс пальпации печениПальпация печени благодаря анатомическим особенностям человеческого организма проводится в положении стоя, либо в положении лежа. При этом необходимо придерживаться общих правил проведения пальпации. Внимательнее всего при этом следует отнестись к состоянию переднего края печени, к его консистенции, форме, выраженности контуров и болезненным ощущениям. По этим показателям можно определить физическое состояние органа, его форму и правильность положения. Об увеличении печени либо о ее опущении можно с уверенностью сказать в том случае, когда при проведении пальпации выраженно прощупывается верхнепередняя часть органа.

В зависимости от физиологических особенностей организма человека, расположение края печени бывает разным. Поэтому для определения расположения, для проведения пальпации следует провести перкуссию с целью определения места нахождения нижнего края органа.

Как утверждал В.П. Образцов, в 88 случаях из 100 печень человека находится в нормальном состоянии. Физические свойства органа определяются посредством пальпаторных ощущений при исследовании его нижнего края. Для человека с печенью в ее нормальном состоянии, когда орган не претерпевал каких-либо изменений, обычным является расположение края на уровне 120 мм ниже реберной дуги. Край печени является острым, мягким, легко подвержен незначительным перемещениям, которые у здорового человека не вызовут болезненных ощущений.

Увеличение печени при циррозеНередко беспрепятственное прощупывание в области правой срединно-ключичной линии, является показателем увеличения или уплотнения органа. В нормальном состоянии в этом месте ее пальпировать не удастся, поскольку помешают брюшные мышцы и подреберная дуга соответственно. При возникновении вздутия целесообразным является проведение исследования натощак.

Об асците ( когда скапливается жидкость в брюшной полости) можно сделать вывод по невозможности пальпации печени в лежачем состоянии. Для проведения исследования в таком случае пациенту предлагают встать вертикально. В остальном процесс проведения пальпации тот же. Если количество скопившейся жидкости слишком велико, врач может назначить устранение ее с использованием парацентеза. Здесь может быть применена толчкообразная баллотирующая пальпация. При такой методике исследования печень при толчкообразных ударах отдаляется внутрь брюшной полости, а после возвращается к пальцам и ее можно беспрепятственно ощутить.

Болезненные ощущения в процессе пальпации печени могут возникать, если есть воспалительный процесс в органе либо в случае его растяжения, которое может возникнуть, к примеру, при застойных явлениях в печени, обусловленных сердечной недостаточностью.

Стадии гепатитаНормальная печень мягкая на ощупь. Более плотная структура органа наблюдается при таких заболеваниях, как гепатит, гепатоз, сердечная декомпенсация. Максимальная плотность органа ощутима при циррозе, метастазах при онкологических заболеваниях, в случае амилоидоза. Периодически пальпации поддается эхинококковая киста либо опухоль малых размеров.

Осознание того факта, что благодаря пальпации печени при помощи различных методик возможно получение важнейшей информации для своевременной диагностики заболевания, заставляет специалистов постоянно находиться в поиске лучшего метода пальпации. На данный момент поиски сведены к разнообразным положениям рук пальпирующего специалиста либо к изменению позиции тела пациента. Однако преимущества таких методов достаточно сомнительны. Ведущую роль в этом случае играет опыт врача, проводящего пальпацию печени и своевременность проводимых исследований.

Перкуссия печени

При помощи такого метода исследования определяется величина, размер и конфигурация печени. С использованием перкуссии определяется верхняя и нижняя граница органа.

Виды верхней границы печеночной тупости:

  1. Относительная: врач получает представление о реальной верхней границе органа.
  2. Абсолютная тупость: участок верхней границы поверхности органа, который не прикрывается легкими, расположен тесно с грудной клеткой.

Интерпритация результатов перкуссии печениОднако на практике необходимость определять верхнюю границу печеночной тупости практически отсутствует, поскольку эта величина колеблющаяся и напрямую зависит от того, какая форма грудной клетки у человека и какой ее размер. Помимо этого, в исключительном большинстве случаев печень увеличивается по нижней границе, поэтому такое увеличение диагностируется по расположению нижнего края органа.

Определить нижнюю границу абсолютной тупости печени зачастую осложняется по причине близкого расположения полых органов — желудка и кишечника, которые в процессе перкуссии дают высокий уровень тимпанита, из-за которого скрадывается печеночный звук. Поэтому самым точным исследованием является перкуссия одним пальцем при помощи метода Образцова-Стражеско.

В зависимости от строения тела человека и его анатомических особенностей уровень положения переднего края печени может варьироваться относительно положения по срединной линии спереди:

  • при грудной клетке гиперстенического типа нижний край печени расположен выше рассматриваемого уровня;
  • при грудной клетке астенического типа нижний край печени расположен значительно ниже, ровно посредине расстояния от пупка до основания мечевидного отростка.

Следует заметить, что при изменении положения тела пациента на вертикальное происходит естественное смещение органа на 10-15 мм книзу.

Вернуться к оглавлению

Небольшое заключение

Перкуссия и пальпация печени, определение ее границ имеют чрезвычайно важное значение для диагностики различных заболеваний, причем чаще это не печеночные патологии, а пневмоторакс, поддиафрагмальный абсцесс либо наличие экссудативного плеврита.

Смещение границы вверх происходит при таких заболеваниях, рак печени и эхинококкоз. При наличии у пациентов метеоризма и асцитов происходит оттеснение печени до более высокого положения, соответственно, изменяется и расположение ее нижней границы. Изредка благодаря низкому стоянию диафрагмы также наблюдается смещение нижней границы органа книзу, однако такое состояние печени может быть обусловлено и рядом заболеваний, таких как гепатит, цирроз печени либо застойные явления крови при сердечной недостаточности.

В процессе диагностики и лечения заболевания важен систематический подход к проведению перкуссии, поскольку постоянное наблюдение за состоянием органа позволяет оценить уровень прогресса от назначенного курса лечения.

Источник: https://1popecheni.ru/bolezni/palpaciya-pecheni.html

Пальпация печени

Различают два основных вида пальпации печени: скользящая (соскальзывающая) пальпация печени по Стражеско — положение больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами, подушку убирают. Руки или вытянуты вдоль туловища, или лежат на грудной клетке. Пальцы пальпирующей руки образуют одну линию — параллельную нижней границе печени и производят легкое скользящее движение сверху вниз. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную пальпации поверхность печени. Особенно часто скользящую методику пальпации печени используют у детей грудного и младшего возраста.

После этого переходят к пальпации печени по методу В.П. Образцова-Стражеско. Правую (пальпирующую) руку кладут плашмя на область правой половины брюшной стенки на уровне пупка или ниже. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе. Оставляя правую руку, глубоко вдохнуть. При вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх. При этом нижний край печени, скользя вниз, стремится обойти пальпирующие пальцы. В этот момент определяют форму и очертания края печени, ее консистенцию и болезненность.

Пальпация селезенки при ее увеличении не представляет трудностей и провидится методом скользящей пальпации по Н.Д. Стражеско в положении больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами. Соскальзывание ведется в левое подреберье. Начинают о левого подреберья и, спускаясь вниз, постепенно ощупывают нижние границы селезенки, ее передний край и нижний полюс, которые можно пальпировать, одновременно касаясь указательным пальцем переднего края селезенки и средним пальцем достигая нижнего полюса.

На вдохе селезенка опускается и ощущения могут быть более отчетливые. В случае если селезенка отчетливо не пальпируется можно повернуть больного на правый бок и пальпировать с помощью двух рук. Врач кладет плашмя левую руку на левую реберную дугу для ограничения подвижности диафрагмы. Правая рука со слегка согнутыми пальцами располагается в области левого подреберья. Затем, сместив кожную складку несколько книзу, погружают пальцы внутрь брюшной полости во время выдоха больного. После этого просят больного глубоко вдохнуть и селезенка под давлением диафрагмы спускается вниз навстречу пальцам и, если она увеличена, то удается пропальпировать ее край. При прощупывании увеличенной селезенки необходимо определить консистенцию, болезненность и ее поверхность.

Перкуссия границ печени ведется по трем линиям (среднеподмышечной, среднеключичной и срединной). Верхнюю границу печени по срединной линии определяют ориентировочно, на уровне продолжения по соответствующему межреберью верхней границы печени по среднеключичной линии. Снизу перкуссия границ печени проводится по двум линиям (среднеключичной и срединной). Палец-плессиметр расположен параллельно границам печени в направлении от ясного звука к тупому.

Перкуссия границ печени и измерение печени по Курлову ведется по трем линиям: по среднеключичной сверху до верхней границы печени, которая у детей находится на 5 ребре: снизу от уровня пупка по направлению к реберной дуге; по срединной линии (линии, проходящей через середину грудины) — сверху до верхней границы печени, которая находится у начала мечевидного отростка и снизу от пупка вверх трети расстояния от конца мечевидного отростка до пупка, где в норме проходит нижняя граница печени; по косой линии — расстояние от начала мечевидного отростка до боковой границы печени, заходящей в левое подреберье.

Боковую границу печени определяют, перкутируя по реберной дуге от левой среднеключичной линии по направлению к грудине. Запись результатов измерения печени выглядит так: 11х9х7 см.

В зависимости от возраста ребенка размеры печени могут быть меньше и главными ориентирами должны быть: верхняя граница-5 ребро и нижняя граница — реберная дуга.

Перкуссия границ селезенки ведется по двум линиям: по среднеаксилярной (определяют верхнюю и нижнюю границы) и по 10 ребру сзади (передняя и задняя граница). У здорового ребенка передняя граница селезенки не выходит за переднюю подмышечную линию. Сантиметровой лентой измеряют продольный и поперечный размеры селезенки. В норме для детей 1 года оба размера равны 4х4 см, у детей 2-3 лет 5х5 см, 6-7 лет 6х6 см и позднее начинает преобладать продольный размер 6х8 как у взрослого.

Перкутировать границы печени и селезенки можно как опосредованной, так и непосредственной осязательной перкуссией.

При аускультации живота у здорового ребенка можно услышать перистальтику кишечника, интенсивность этих звуковых явлений невелика. При патологии звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать.

При помощи смешанного исследования-аускультации и перкуссии (аускультофрикция) можно определить границы желудка. Стетоскоп ставится заведомо на область желудка и проводится перкуссия одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка слышимость перкуторного звука в стетоскопе резко усиливается.

Источник: https://vuzlit.ru/839985/palpatsiya_pecheni

Ссылка на основную публикацию