Печеночная кома

Печеночная кома – тяжело протекающее заболевание, которое связано с обширным поражением функциональной ткани печени (паренхимы) и выраженным расстройством функций ЦНС, кровообращения и обмена веществ. Развивается в результате острых и хронических заболеваний печени любого происхождения. Термин «печеночная кома» используют для описания всех стадий расстройства, включая прекому, развивающуюся кому, ступор и собственно кому.

МКБ-10 K72
МКБ-9 572.2
 Оставьте заявку и в течение нескольких минут мы подберем вам проверенного врача и поможем записаться к нему на прием. Или подберите врача самостоятельно, нажав на кнопку «Найти врача».
Микрофотография астроцитов Альцгеймера II типа, возникающих при печёночной коме
Часто данный термин используется как синоним печеночной энцефалопатии, которая предшествует печеночной коме и тесно с ней связана, а иногда он используется для обозначения синдрома гепатоцеребральной недостаточности.

Общие сведения

Печеночная кома является терминальной стадией печеночной недостаточности.

Изучение печеночной недостаточности началось еще в конце XIX в. — в 1877 г. в Военно-медицинском журнале было опубликовано описание операции, которую провел на собаках русский военный врач Н. Экк (он направил идущую от органов брюшной полости кровь мимо печени, в общий кровоток). Опыт Экка с фистулой использовал в своих исследованиях в конце 80-х годов И. П. Павлов, отметивший появляющуюся у прооперированных собак картину мясного отравления вплоть до комы. Однако результаты данных исследований современники не оценили, предположив, что в клинической практике такую картину можно встретить в очень редких случаях.

В 1919 г. Davis и соавт. экспериментальным путем подтвердили выводы И. П. Павлова. В дальнейшем на основании этих выводов была выделена разновидность печеночной комы (портально-печеночная кома, или порто-системная энцефалопатия).

Изучением печеночной недостаточности и патогенеза печеночной комы занимались F. Bigler , R. Wilson, Н. Kalk, М. Klekner и др.

Распространенность данного заболевания составляет около 3 % от всех обращений в отделения интенсивной терапии.

Формы

В зависимости от клинической формы печеночной комы выделяют:

  • Печеночно-клеточную («спонтанную») кому. Этот эндогенный тип заболевания возникает при некрозе паренхимы и сопровождается прекращением участия печени в промежуточном (интермедиарном) обмене, в том числе и в обезвреживании ядовитых веществ. При этом в результате распада белка печеночной ткани образуются токсические вещества, оказывающие воздействие на мозг. Частично эти токсические вещества попадают в кишечник из желчного протока, повторно всасываются и воздействуют на обезвреживающую функцию печени. Эндогенный тип комы наблюдается при вирусном гепатите и токсических поражениях.
  • Шунтовую (портокавальную) кому. Является экзогенным типом и возникает при истинной интоксикации аммиаком. Аммиак поступает из кишечника после шунтирования при циррозе, при заболеваниях печени, которые сопровождаются выраженными портокавальными анастомозами, при избытке белка в рационе, а также при кровотечениях и наличии скоплений крови в кишечнике или желудке.
  • Смешанную кому, которая возникает при некрозах в печени и сопровождается поступлением аммиака по портокавальным анастомозам (соустья между притоками воротной вены и системы верхней и нижней полых вен). Обычно наблюдается при циррозах.
    Сложную (минеральную или «ложно-печеночную») кому, которая развивается у больных с хроническими заболеваниями печени при сильных поносах, в процессе массивной диуретической терапии или при удалении асцита в результате нарушения баланса электролитов (гипокалиемия).

Причины развития

Печеночная кома возникает в результате накопления в организме токсичных веществ, которые могут быть эндогенными и экзогенными по происхождению.

Причины печеночной комы включают:

  • Токсические факторы (отравление фосфором, мышьяком, хлороформом, четыреххлористым углеродом, дихлорэтаном, новарсенолом, алкоголем и грибами).
  • Гепатотоксическое воздействие медикаментов (прием атофана, парацетамола, рифадина, аминазина, нитрофурана, сульфаниламидов, барбитуратов и использование ингаляционных анестетиков. Токсическое воздействие данных препаратов на печень усиливается у лиц, которые злоупотребляют алкоголем, при патологиях печени, при беременности и недостаточном питании.
  • Воздействие вирусов. Кому может вызвать гепатит В (иногда гепатит А), инфекционный мононуклеоз и вирус желтой лихорадки.
  • Заболевания печени, которые вызывают резкое уменьшение паренхимы. К таким заболеваниям относятся цирроз, альвеококкоз, злокачественные первичные новообразования, холестаз, который сопровождается развитием «желчных некрозов», и длительная обтурация желчных протоков.
  • Заболевания органов и систем, которые сопровождаются вовлечением печени в патологический процесс (сердечно-сосудистые заболевания и др.)
  • Стрессовые ситуации, которые возникают у больных с большими по площади ожогами, при септических абортах и различных видах шока.

Патогенез

Сложный механизм развития печеночной комы до сих пор недостаточно изучен.

Большинство исследователей считают, что наблюдающиеся при печеночной коме структурно-функциональные нарушения астроглии (нервной ткани, которая образует опорный аппарат мозга) возникают под воздействием эндогенных нейротоксинов и аминокислотного дисбаланса.

Аминокислотный дисбаланс и выработка эндогенных нейротоксинов развивается при недостаточности клеток печени или при портосистемном шунтировании крови.

Основные проявления печеночной комы связаны с возникающими в результате патологического процесса изменениями:

  • проницаемости гематоэнцефалического барьера;
  • активности ионных каналов;
  • нейротрансмиссии и обеспечения нейронов энергетическим материалом.

Экзогенная печеночная кома связана с всасыванием кишечных аутотоксинов, которые образуются при недостаточном ферментативном расщеплении пищевых белков и нарушенном процессе их нейтрализации. Поступающие в портальную кровь кишечные аутотоксины в норме полностью обезвреживаются благодаря функционированию печени.

Именно печень нейтрализует образующийся в кишечнике аммиак. Содержание аммиака в портальной крови в 5-6 раз превышает его уровень в периферической крови. Аммиак в процессе прохождения портальной крови через печень трансформируется в мочевину.

Печень также метаболизирует и обезвреживает другие токсины кишечного происхождения в процессе гидроксилирования, дезаминирования, деметилирования, ацетилирования и образования парных соединений. Меркаптаны, индикан, фенол, индол, валериановая, масляная и капроновая жирные кислоты трансформируются в печени в нетоксичные вещества, которые затем выводятся из организма.

Нарушение или полная утрата нейтрализующей функции печени сопровождается поступлением токсических веществ в системный кровоток, что приводит к интоксикации всего организма. Так как нервная ткань (нейроциты коры головного мозга) особенно чувствительна к любым токсинам, возникает нарушение сознания и развивается кома.

Этот механизм развития комы объясняет происхождение шунтовой печеночной комы, которая возникает при декомпенсированных формах цирроза печени. Благодаря образованию прямых портокавальных шунтов – анастомозов неочищенная кровь минует печень и поступает сразу в системный кровоток. В результате развивается прогрессирующая гипераммониемия, которая играет роль основного комогенного фактора.

Определяющее значение в развитии эндогенной комы играет массивный некроз паренхимы печени, но глубина комы и количество погибших гепатоцитов не связаны между собой.

При вирусном гепатите В гепатоциты поражаются при помощи цитолитического действия лимфоцитов.

Разрушение печеночных клеток сопровождается освобождением и активацией гидролаз и других лизосомальных ферментов.

При нарушении метаболизма в печени наблюдается проникновение ароматических аминокислот в мозг. Образующиеся высокотоксичные производные этих аминокислот (октопамин и b- фенилэтаноламин) по структуре похожи на адренергические медиаторы, которые, накапливаясь, нарушают процессы нервной передачи в синапсах, вызывая комогенный эффект.

Печеночная кома сопровождается:

  • Угнетением процессов окислительного фосфорилирования, что приводит к нарушениям окислительных процессов в головном мозге, снижению потребления кислорода и глюкозы и развитию церебральной гипоксии и гипогликемии.
  • Повышением проницаемости биологических мембран церебральных клеток, что вызывает изменение соотношения электролитов. В результате содержание калия во внутриклеточных структурах снижается, а натрия и кальция – повышается. Сдвиги в кислотно-основном состоянии приводят к накоплению пировиноградной и молочной кислот. Так как изменения рН носят разнонаправленный характер, развивается внутриклеточный гипокалиемический ацидоз и сочетающийся с ним внеклеточный алкалоз.
  • Нарушением в некоторых случаях водно-солевого обмена, что приводит к нарушению функции почек.
  • Задержкой воды в организме и ее перераспределением, что вызывает снижение объема циркулирующей крови и увеличение количества жидкости в интерстициальном пространстве.
  • Коагулопатией, связанной с К-гиповитаминозным синдромом, вызывающим нарушение тромбинообразования. При этом уровень большинства факторов свертывания крови снижается, возникает фибриноген В.

Под влиянием освобождающихся из поврежденной печени тромбопластических субстанций, кишечных эндотоксемий и трансфузии больших объемов крови возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), провоцирующий развитие геморрагий.

На изменение реологии крови может влиять дефицит антитромбина III и нарушение микроциркуляции.

Симптомы

Клиническая картина печеночной комы является комплексом различных симптомов, который включает разнообразные психические и двигательные нарушения, проявляющиеся на разных стадиях развития комы.

Симптомы печеночной комы на 1-ой стадии (прекома) включают:

  • ухудшение общего состояния, сопровождающееся нарушением сна (сонливость в дневное время и бессонница ночью);
  • замедленное мышление;
  • эйфорию или заторможенность, немотивированность поведения;
  • икоту и зевоту;
  • тахикардию;
  • потливость.

Возможны непостоянные симптомы, включающие лихорадку и запах изо рта (запах изо рта при печеночной коме носит характерный «печеночный» характер).

У части больных наблюдается умеренная желтуха, боли в животе различной интенсивности, геморрагический синдром и синдром ДВС, возможно развитие олигурии и азотемии, а также инфекционных осложнений.

У большинства пациентов при перкуссии выявляется уменьшение размеров печени.

Признаки печеночной комы II стадии (угрожающей печеночной комы) включают:

  • выраженные нарушения сознания (потеря ориентации во времени и пространстве, бред), головокружения и обмороки;
  • замедление речи;
  • нарастание слабости, адинамии;
  • периоды возбуждения, которые чередуются с глубокой депрессией;
  • сонливость, негативизм, провалы в памяти;
  • наличие мышечной дрожи и «хлопающего» тремора рук.

По мере углубления патологических процессов присоединяются патологические рефлексы и децеребрационная ригидность, возможны судороги. Может наблюдаться расходящееся косоглазие при сохранности зрачковых рефлексов.

III стадия или стадия комы сопровождается:

  • отсутствием сознания и наблюдающихся в нормальном состоянии рефлексов;
  • ригидностью мышц (затылочных и мышц конечностей), клонусом мышц стопы;
  • появлением патологических рефлексов (Жуковского, Бабинского, хоботкового и хватательного);
  • периодическими стереотипными движениями;
  • наличием вызванного гипервентиляцией дыхания Куссмауля или Чейн-Стокса;
  • расширением зрачков, отсутствием фотореакции и корнеальных рефлексов;
  • судорогами;
  • параличем сфинктеров;
  • остановкой дыхания.

Диагностика

Печеночная кома диагностируется на основании:

  • Данных анамнеза.
  • Клинической картины заболевания и данных оценочных исследований, в процессе которых оцениваются процессы высшей нервной деятельности, ориентация пациента в пространстве и времени, уровень его сознания, вегетативные проявления заболевания. При отсутствии сознания проводят неврологические обследования для выявления наличия рефлексов. Оценивается также уровень функциональности кровообращения.
  • Результатов биохимического анализа крови, который позволяет выявить вызывающие кому глубокие нарушения (факторы свертывания в 3-4 раза ниже нормы, уровень белка снижен, а уровень билирубина повышен, присутствует повышенные холестирин и продукты азотистого обмена, выявляются значительные электролитные сдвиги).
  • Данных электроэнцефалограммы, позволяющих выявить замедление альфа-ритма и уменьшение амплитуды волн по мере углубления комы.

Лечение

Лечение печеночной комы направлено на устранение факторов, способствующих развитию комы.
Терапия включает:

  • Диету с резким ограничением количества белка (прекома допускает употребление до 50 г. белка в сутки, а при угрожающей коме белок полностью исключается). Калорийность пищи должна составлять 1500-2000 ккал в сутки (за счет легкоусвояемых углеводов). Очищение кишечника при помощи клизмы для нижних отделов кишечника, и слабительных – для верхних отделов. Для клизм рекомендуется использовать подкисленную воду, позволяющую связать большее количество аммиака.
  • Антибиотики, подавляющие образования аммиака (невсасывающиеся неомицин и парамономицин, абсорбируемые ампициллин и др.).
  • Лактулозу, способствующую ацидификации (увеличению кислотности) кишечного содержимого.
  • Бромокриптин, флумазенил и аминокислоты с разветвленной цепью для модификации соотношения нейромедиаторов.

Для биохимического превращения аммиака в менее токсичные формы используется также L-орнитина-L_-аспартат.

Базисная терапия включает капельное инфузионное лечение, улучшающее микроциркуляцию, нормализирующее электролитные нарушения и КОС, обеспечивающее дезинтоксикацию и парентеральное питание (вводится 5-10% раствор глюкозы или фруктозы). При этом необходим контроль массы тела больного, гематокритного показателя и диуреза.

Печеночная кома требует также использования при лечении витаминов.

Источник: https://liqmed.ru/disease/pechyonochnaya-koma/

Печеночная кома. Симптомы. Причины. Диагностика.

Печеночная кома представляет собой заболевание, возникающее у людей с печеночной недостаточностью. Заболевание очень сильно влияет на центральную нервную систему.  Печеночная кома возникает только вследствие тяжелых болезней протекающих в организме.

По статистике, очень большой процент смертности при наличии этого заболевания. Во время назначенное комплексное лечение не во всех случаях помогает. Поражаются внутренние органы до такой степени, что организм уже не в силе бороться с недугом.

В виде осложнений возникает отек мозга, который заканчивается летальным исходом.

Печеночная кома

 Симптомы печеночной комы

Основным симптомом выступает интоксикация организма. Печеночная кома относится к заболеваниям печеночной недостаточности и является завершающим этапом по развитию заболевания.

Так, как печеночная кома является вторичным заболеванием, симптомы проявляются постепенно. Определить заболевание помогут врачи с проведением диагностических операций. Первые проявления представляют собой сменным настроением у пациента от тоски до эйфории. Нарушается сон, речевой аппарат начинает плохо функционировать.

Заторможенность сознания, не возможность ориентироваться с пространстве, день и ночь меняются местами, когда человек спин днем, а ночью бодрствует. Появляется тризм челюсти, болевые симптомы учащаются, где человек может кричать и стонать.

Печеночная кома

Чем дальше развивается печеночная кома, тем сложнее заболевание лечить. Состояние пациента ухудшается, нарушается сознание, «печеночный» запах изо рта, желтуха. Кровоизлияние в слизистую оболочку ротовой полости и желудочно-кишечного тракта.

Понижается артериальное давление, тахикардия, арефлексия затылочных мышц, роговичные рефлексы пропадают. Конечная стадия развития печеночной комы приводит к остановке дыхания.

Каждая степень развития заболевания имеет свои клинические симптомы.

  Причины печеночной комы

В зависимости от вида заболевания печеночной комы, причины возникновения разделяются. Например, один из видов печеночной комы, шунтовая кома, возникает если  отток крови осуществляется не стандартным способом, а через портокавальные анастомозы.

А гепатоцеллюрарна печеночная кома возникает по нескольким причинам:

  1. При интоксикации организма химическими веществами
  2. При попадании в организм инфекции
  3. При отравлении грибами
  4. При вирусном гепатите
  5. При патологических изменениях в организме

Также причиной возникновения заболевания выделяют серьезные болезни, цирроз печени, появление злокачественных опухолей, гепатитов, ведение не здорового способа жизни, сепсис, хирургическое вмешательство. Употребление некоторых сильнодействующих лекарств могут спровоцировать развитие печеночной комы.

Диагностика печеночной комы

Диагностика печеночной комы зависит от стадии течения заболевания, которая разделяется на:

  1. Прекому
  2. Угрожающую печеночную кому
  3. Развывшеюся печеночную кому

Для определения печеночной комы и ее стадии развитие необходимо обратится к гастроэнтерологу и реаниматологу. Первым симптомом, который определяется это желтизна кожи и печеночный запах изо рта. Симптомы очень быстро прогрессируют и болезнь усугубляется.

У больного отсутствует сознание, по этому врачу необходимо чтобы при проведении диагностики присутствовали родственники.

Диагностика заключается в лабораторных и инструментальных обследования, а также МРТ головного мозга, КТ, электроэнцефалограмма.

Источник: https://vitaferon.com/pechenochnaya-koma-simptomy-prichiny-diagnostika/

Печеночная кома: клиническая картина и лечение

Печеночная кома представляет собой тяжелый нейрофизиологический синдром, который развивается у человека с печеночной недостаточностью и сопровождается серьезным угнетением центральной нервной системы. Как правило, состояние возникает в результате тяжелой интоксикации организма, повреждения целостности органа или отмирания подавляющей части клеток печени из-за острого и хронического заболевания. При своевременном лечении и неглубоком поражении прогноз печеночной комы благоприятен. Шанс на выздоровление значительно снижается, если у пациента наблюдается хроническая почечная недостаточность. При глубоком поражении печени процесс необратим и имеет неблагоприятный прогноз.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ

Поскольку патологическое состояние напрямую связано с работой мозга, его симптомы часто путают с другими заболеваниями и даже усталостью, что приводит к некорректному лечению и ухудшает прогноз.

Клинические симптомы печеночной энцефалопатии развиваются постепенно:

  • Печеночная комаНаблюдается смена настроения и человек может испытывать чувство тревоги, тоски и необъяснимой эйфории;
  • Больной начинает плохо ориентироваться в пространстве;
  • Возникают проблемы со сном и с другими функциями мозга;
  • Заметные симптомы: мышечные сокращения лица и продолжительные спазмы жевательных мышц;
  • На начальной стадии цирроза наблюдается «печеночный запах» и желтуха, которая редко наблюдается при обширных поражениях печени;
  • Еще один визуальный симптом – геморрагический синдром, который проявляется в точечных кровоизлияниях, которые видны на щеках;
  • При печеночной коме наблюдается асцит, который указывает на скопление свободной жидкости в брюшной полости;
  • Заключительные клинические симптомы: судорожные припадки, снижение давления, отсутствие двигательного возбуждения и плохо прощупываемый пульс.

Медики выделяют три стадии прогрессирования печеночной комы, от которых зависят конкретные симптомы, проявляющиеся в большей или меньшей степени:

  • 1 стадия. Это прекома, на которой наблюдается эмоциональная нестабильность. Больной начинает жаловаться на чрезмерную потливость и головокружение. Такое состояние может длиться от нескольких часов до дней, а затем ситуация усугубляется;
  • 2 стадия. Это угрожающая кома и в таком случае состояние ухудшается с каждым часом. К вышеуказанным симптомам добавляются: потеря сознания, провалы в памяти и резкие скачки настроения. Визуально можно заметить тремор рук. Такой период может продолжаться до 10 дней;
  • 3 стадия. Это собственно и есть кома, когда все симптомы достигают своего пика. Если не будет оказана неотложная медицинская помощь, тогда происходит угнетение корнеальных рефлексов, расширятся зрачки и остановится дыхание.

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ

Печеночная энцефалопатия возникает в результате накопления в организме токсических веществ. Привести к этому могут следующие причины:

  • внешние токсические факторы, например, отравление фосфором, мышьяком, грибами и алкоголем;
  • прием препаратов, которые оказывают гепатотоксическое воздействие на печень: Атофан, Парацетамол, барбитураты и др.;
  • заболевания ЖКТ, вызывающие дистрофию паренхимы печени, например цирроз, холестаз, онкология и т.д;
  • негативное влияние вирусов: гепатит В и А, инфекционный мононуклеоз и вирус желтой лихорадки;
  • серьезные стрессовые ситуации, например, ожоги большой площади, септические аборты и др.

В зависимости от провоцирующих патологию факторов врачи выделяют несколько типов печеночной комы:

  • Эндогенная печеночная кома. Наблюдается разрушение клеточных структур печени и некроз. В результате орган перестает работать и не справляется со своими функциями, провоцируя скопление ядовитых веществ в орагнизме.
  • Экзогенная печеночная кома. Характерна для больных циррозом печени или при кровотечениях в пищеварительном тракте;
  • Смешанный тип. Развивается при некрозе некоторых клеток печени и при поступлениях аммиака при циррозе;
  • Минеральный тип. Характеризуется электролитным равновесием и гипокалиемией.

ПРОГНОЗ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ

Печеночная комаПрогноз выживаемости при диагнозе «печеночная кома» напрямую зависит от регенеративных способностей органа, а значит огромную роль в благоприятном исходе будут играть возраст пациента; время, прошедшее от начала желтухи до первых признаков энцефалопатии; скорость прогрессирования психоневрологических признаков и множества других факторов.

Если печеночная кома диагностирована на последней стадией, шанс на выживание невысокий. Согласно статистике, представленной врачами, примерно 80-90% случаев заканчивается летальным исходом.

Если больной обратится к врачу на второй стадии заболевания, то шанс на выживание возрастает, но в таком случае существует риск возникновения цирроза.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Для диагностики этого заболевания учитываются данные клинической картины, а также используются лабораторные и инструментальные методики. Обязательной является консультация гастроэнтеролога и реаниматолога.

Если же человеку стало плохо и проявились яркие симптомы печеночной комы, тогда ему обязательно должна быть оказана доврачебная неотложная помощь:

  • Печеночная комаВ первую очередь необходимо вызвать «Скорую помощь» и засечь время с момента того, как наблюдаются ухудшения;
  • Уложите больного набок и следите за тем, чтобы был нормальный доступ воздуха;
  • Поскольку для этого заболевания характерны расстройства мышления и неадекватное поведение, важно контролировать, чтобы человек не нанес себе увечья;
  • При наличии рвоты нужно проводить очистку ротовой полости от рвотных масс;
  • К принципам первой помощи относится и необходимость давать больному много жидкости.

Врач «Скорой помощи» проведет первичную оценку состояния пациента и если он обнаружит нервное возбуждение, то будет принято решение ввести внутримышечно 1% раствора Димедрола. Если диагностируется сосудистая недостаточно, тогда используется инъекция Кордиамина и 1% раствор Мезатона.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ

Лечение печеночной комы подразумевает проведение следующих мероприятий в стационаре:

  • Очистка кишечника и, если позволяет состояние пациента, прием слабительных препаратов или же применение клизмы, для которой используют 2% раствор гидрокарбоната натрия;
  • Чтобы снизить процесс образования и концентрацию токсических веществ, сразу назначают антибактериальные средства. Антибиотики уменьшают количество продуктов распада белка и результатов жизнедеятельности бактерий и вирусов;
  • Важны гепатопротекторы, которые защищают здоровые клетки печени и усиливают ее регенерирующие способности;
  • Печеночная комаДля снятия ригидности мышц прописываются противосудорожные медикаментозные препараты;
  • Для регулировки состояния нервного возбуждения назначаются седативные лекарства;
  • Вводят глюкокортикоиды и растворы, например, глюкозу, натрий хлорид и т.д. Дозировка подбирается врачом индивидуально;
  • Для лечения комы, которая вызвана токсическим отравлением, используются декоксикационные препараты. Их вводят в кишечник, используя зонд;
  • Если заболевание спровоцировано почечной недостаточностью, то необходим гемодиализ;
  • При наличии гипоксии обязательно дополнительно подается кислород и обычно это делают через нос;
  • Лечение обязательно подразумевает прием витаминов и коферментов, которые важны для поддержания энергетического баланса;
  • Если ситуация запущена и больной находится в критическом состоянии, тогда медикаментозная терапия отменяется и проводят операцию – трансплантацию печени. Предварительно обязательно стабилизируют состояние больного.

Для лечения печеночной энцефалопатии ни в коем случае нельзя использовать народные средства, поскольку это может усугубиться состояние и драгоценное время для успешного лечения может быть упущено.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Чтобы снизить риск развития печеночной комы, необходимо учитывать некоторые важные правила:

  • Печеночная комасвоевременное лечение разных заболеваний печени и особенно это касается цирроза;
  • адекватный прием лекарственных препаратов, которые должны обязательно назначаться врачом;
  • отказ от проведения самолечения не только при циррозе, но и других заболеваниях;
  • осторожный контакт с разными токсическими веществами, используя защитную одежду и применяя другие способы защиты;
  • здоровый образ жизни, исключающий вредные привычки;
  • изменение питания, включение в свое меню продуктов, богатых витаминами, минералами и другими важными веществами.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что печеночная кома – серьезное заболевание и для успешного лечения важно как можно раньше обратиться к врачу.

Источник: https://gastrotips.ru/pechen/lechenie-pecheni/pechenochnaya-koma-skolko-zhivut

Печеночная кома

Печеночная кома – это состояние, вызванное глубоким угнетением функций печени. Для человека в этом состоянии характерны потеря сознания, нарушение дыхания и кровообращения. Возможен даже летальный исход.

Признаки

Выделяют три стадии печеночной комы:

  • Первая стадия – прекома. Для этого периода характерно тоска, тревога, страх смерти, апатия. Пациента мучает бессонница по ночам, однако днем он страдает от сонливости. Речь его затруднена. Кожа желтая. Также беспокоят боли в животе, икота, тошнота.
  • Вторая стадия – угрожающая кома. Для этой стадии характерны спутанность сознания, приступы возбуждения, сменяющиеся депрессией и сонливостью, галлюцинации, нистагм. Координация движений нарушается, пальцы ног и рук дрожат. Температура тела повышается, артериальное давление падает. Характерный симптом этой стадии – дыхание Куссмауля (шумное). Изо рта пациента можно почувствовать печеночный запах. Размеры печени уменьшаются.
  • Третья стадия – полная кома.На этой стадии сознание отсутствует, зрачки расширены, лицо маскообразное. Состояние напоминает спокойный сон. Реакции на внешние раздражители нет. Дыхание Куссмауля (глубокий, шумный вдох и сильный выдох) может смениться дыханием Чейна-Стокса (дыхание, при котором постоянно изменяется его частота – поверхностные редкие движения постепенно углубляются и учащаются, но потом снова постепенно становятся поверхностными и редкими). Тремор пальцев исчезает. Печень уменьшена.

Описание

Печеночная кома развивается из-за накопления в организме продуктов обмена веществ – аммиака, фенолов, ароматических и серосодержащих аминокислот, а также низкомолекулярных жирных кислот. Эти вещества оказывают токсическое действие на мозг. А при нарушении водно-электролитного баланса, например, при обезвоживании, вызванном диареей, это действие еще усиливается. Большое значение в развитии печеночной комы имеет и изменение кислотно-щелочного баланса, происходящее при накоплении продуктов распада. Сначала развивается метаболический ацидоз, который приводит к отеку мозга. Однако позже развивается алкалоз. Все это оказывает токсическое действие на мозг.

Врачи выделяют три варианта печеночной комы: эндогенную (печеночно-клеточную), экзогенную (портокавальную) и смешанную. Причинами эндогенной комы чаще всего становятся гепатиты, цирроз печени, отравление гепатотропными ядами. Гепатотропные яды – ядовитые грибы, некоторые химические соединения (четыреххлористый углерод, нитрат толуола), медикаменты (некоторые антидепрессанты, сульфаниламиды, галотан). Причем гепатотоксическое действие лекарств усиливается у беременных, у злоупотребляющих алкоголем, у страдающих патологиями печени, а также у тех, кто плохо питается.

Экзогенная кома развивается у страдающих циррозом печени с портальной гипертензией.

Смешанная печеночная кома развивается при сочетании факторов эндогенной и экзогенной комы.

Существует также и ложная печеночная кома. Она возникает из-за дефицита калия у страдающих циррозом печени. Этот дефицит развивается из-за частого приема мочегонных препаратов, которые калий вымывают. Также это может произойти из-за обильной диареи, частой рвоты, парацентеза (удаления жидкости из брюшной полости через прокол в передней брюшной стенке) с удалением большого количества жидкости. В этом случае развивается метаболический алкалоз, который способствует проникновению аммиака в клетки мозга, который оказывает на головной мозг токсическое действие.

Есть и факторы риска печеночной комы:

  • повышенное употребление белка в пищу;
  • длительные запоры;
  • длительная рвота или понос;
  • частый прием диуретиков;
  • избыточный прием седативных препаратов.

Первая помощь

Человеку, впавшему в печеночную кому необходимо немедленно вызвать «Скорую помощь». До приезда врача нужно положить его на бок и обеспечить нормальный приток воздуха.

Никаких других действий совершать не надо, так как помочь в этой ситуации может только врач. Только в стационаре можно обеспечить активное выведение продуктов обмена веществ, восстановить водно-электролитный баланс, устранить нарушения гемодинамики, гемостаза и почечной недостаточности.

Диагностика

Диагноз ставится на основании данных анамнеза и клинической картины. Обязательно делают электроэнцефалограмму, ее изменения характерны для этого заболевания. Диагностическое значение имеют и данные анализа крови – при печеночной коме факторов свертывания в крови в 3-4 раза меньше нормы. Также определяют количество аммиака в артериальной крови и спинномозговой жидкости.

Дифференцируют печеночную кому с диабетической и уремической комами.

Лечение

В зависимости от состояния пациента, его госпитализируют в терапевтическое отделение или в палату интенсивной терапии.

Человеку с признаками прекомы ограничивают количество потребляемого белка. Ему нужно ежедневно очищать кишечник клизмой или слабительным. Пациенту в таком состоянии необходимы антибиотики, подавляющие кишечную микрофлору, так можно снизить образование токсичных азотистых веществ.

Пациенту в состоянии печеночной комы обязательно вводят около 100 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно. Также вводят до 1 литра 5 % раствора подкожно и в капельной клизме. Одновременно с этим вводят внутривенно 10-15 мл 10 % раствора натрия хлорида. Также назначают глюкокортикоиды.

Для обезвреживания аммиака вводят аргинин или глютаминовую кислоту.

При метаболическом ацидозе пациенту вводят внутривенно раствор гидрокарбоната натрия, а при метаболическом алкалозе – раствор хлорида калия.

При психомоторном возбуждении пациенту назначают галоперидол.

Если кома вызвана вирусной инфекцией, назначают противовирусные препараты. Если причина комы – отравление, проводят детоксикационную терапию.

В некоторых случаях назначают переливания крови – 5-6 литров ежедневно.

Если у пациента, находящегося в коме, развивается почечная недостаточность, ему проводят гемодиализ.

Для борьбы с гипоксией пациенту вводят кислород через носовой катетер.

Профилактика

Чтобы не развилась печеночная кома нужно своевременно лечить заболевания печени.

Не стоит покупать сушеные грибы на рынке, ведь неизвестно, что это за грибы. Да и собирать самостоятельно можно только те грибы, в которых уверены.

Ни в коем случае нельзя мешать алкоголь и антибиотики или сульфаниламидные препараты.

При проблемах с печенью нужно отказаться от алкоголя, избыточного потребления белка, вредной пищи.

При первых признаках прекомы нужно обращаться к врачу.

Источник: https://doctorpiter.ru/diseases/593/

Что такое печеночная кома при циррозе печени?

Порядка 3% всех обращений в интенсивную терапию происходит по причине печеночной комы, которая всегда является результатом отсутствия своевременной терапии поврежденных гепатоцитов. Поэтому каждый пациент, попадающий в клинику с таким диагнозом, имеет в анамнезе какое-либо заболевание печени (обычно цирроз или гепатит). Около 30% поступивших — это люди до 40 лет, причем выживает после такой патологии лишь 1 из 5 человек. Наибольший показатель смертности фиксируется среди пациентов младше 10 лет и старше 40 лет.

Печень и нервы

О наличии связи между печеночными нарушениями и психическими расстройствами было известно еще с древности. Согласно найденным записям, вавилонские медики (2000 лет до н.э.) называли печень «настроением» и «душой», а ее здравие считали источником экстрасенсорных способностей (предсказание, ясновидение). В древнекитайских манускриптах печень описывалась как вместилище крови и души. А всем известный Гиппократ (V–IV вв. до н.э.) рассказывал, как пациенты с больной печенью теряли рассудок и лаяли, словно собаки.

Печеночная кома

Особенно тяжело психические нарушения проявляются у больных с алкогольным циррозом, среди которых риск глубокой комы и летального исхода даже больше, чем при гепатите.

Поэтому наличие нейропсихических расстройств при длительном циррозе или гепатите, а также переход их в коматозное состояние — это давно известный факт. Но патофизиология наступления данного состояния и эффективность методов консервативной терапии до сих пор сопряжена с рядом вопросов.

Стадии комы

Печеночная кома является результатом длительного разрушения печени под влиянием патогенных воздействий. Она наступает, когда более 50% гепатоцитов разрушены, а уровень токсинов в крови достиг такого значения, что преодолел мозговой барьер и вызвал поражение ЦНС (печеночная энцефалопатия). Поверхностное рассмотрение механизма развития данного состояния таково: острая печеночная недостаточность приводит к тому, что гепатоциты не могут связывать ядовитые вещества и выводить их из организма.

Печеночная кома

Накопленные токсические продукты попадают во внепеченочные сосуды и переносятся вместе с кровью к другим органам. Больше всего страдает ЦНС, из-за чего первым делом проявляются психические симптомы. Лишь один из пяти пациентов, госпитализированных в результате развития печеночной комы, выживает. Вероятность летального исхода зависит также от стадии комы:

Стадия Симптомы
Прекома (20%)
  • беспричинная смена настроения от тоски до эйфории;
  • спутанность сознания с нарушением ориентации в пространстве;
  • пациент узнает окружающих, но с трудом может решить даже самые простые логические и числовые задачи;
  • на ЭЭГ изменений пока нет
Угрожающая кома (10%) Эмоциональные нарушения Печеночно-клеточная патология Геморрагический синдром
  • резкая смена приступов возбуждения и сонливости;
  • летаргия
  • желтушность кожи;
  • рвота и тошнота;
  • сладкий гнилостный запах изо рта
скопление крови в слизистых оболочках ротовой полости и органах ЖКТ
На ЭЭГ наблюдается уменьшение амплитуды волн до 7–8 кол./мин.
Глубокая кома (0–1%)
  • полное отсутствие сознания;
  • отсутствие реакции на свет при расширенных зрачках;
  • угнетенное дыхание;
  • увеличена ЧСС;
  • снижено АД;
  • на фоне посторонних шумов плохо прослушиваются тоны сердца;
  • гипертермия;
  • на ЭЭГ синхронные дельта волны

В скобках указан процент выживаемости, если пациент был доставлен в клинику с конкретной стадией комы. Более точное разграничение коматозных и предшествующих им состояний проводится по шкале West Haven, которая объединяет общие симптомы, показания ЭЭГ, уровень аммиака, наличие хлопающего тремора и время выполнения пациентом числового теста.

На всех стадиях печеночной комы врачи фиксируют у больного повышенный уровень аммиака в крови и головном мозге.

Прекома и угрожающая стадия являются неглубокими коматозными состояниями, во время которых периодически наступает ясность сознания. Зрачки сужены, наблюдаются рефлексы на болевые раздражители, однако сухожильные реакции отсутствуют. При наступлении непосредственно печеночной комы лицо пациента меняется. Широкая глазная щель, опущенный уголок рта, сглаживание лобной и носогубной складки больше напоминает неживую маску, нежели лицо человека.

Аналогично тому, как при остром панкреатите на фоне сахарного диабета у пациента изо рта пахнет ацетоном, при печеночной коме от больного исходит запах плесени.

Причины

Печеночная кома

Отравление организма ядовитыми, несвязанными печенью веществами — это следствие таких нарушений:

  1. вирусная или бактериальная инфекция — 60% инфекционных поражений гепатоцитов приходится на гепатиты;
  2. метаболические нарушения — чаще всего они связаны с резким изменением уровня белка. Это происходит при длительной белковой диете, дефиците аминокислот, кровотечении в органах ЖКТ, обширных гематомах и хирургическом вмешательстве. Также патологию может вызвать электролитный дисбаланс — сниженный Na (натрий), Mg (магний), K (калий) или повышенный уровень Mn (марганец);
  3. склонность к онкологии — перерождение гепатоцитов в раковые клетки происходит крайне редко (всего 0,41% на все случаи рака). Однако метастазы от других органов подавляют внутрибиологические процессы, способствуя печеночной недостаточности;
  4. угнетение синтеза мочевины — чаще всего происходит при пониженном уровне Zn (цинк) и приеме диуретиков;
  5. нарушение циркуляторных процессов — при тромбозе, сердечной недостаточности и ухудшенном оттоке лимфы несвязанные вещества застаиваются. Из-за этого печень получает большую разовую нагрузку при кроветворении, происходящем после приема пищи;
  6. снижение детоксикационной функции печени — объясняется внешними воздействиями: употреблением алкоголя или некоторых лекарств, нарушением микробиоты кишечника из-за неправильного питания, стрессами, инфекциями, отравлением токсинами, что также часто обусловлено употреблением вредной пищи. Печеночная прекома при массивном циррозе — это скорее обыденность, чем индивидуальное проявление.

Благоприятность прогноза определяется своевременным установлением причины печеночной комы, но в 8–15% случаев определить ее не удается.

Виды комы

Описанная выше клиническая картина является общей, поскольку часто проявляются специфические симптомы печеночной комы, характерные для состояния определенной этиологии. С этой точки зрения принято разделять такие виды комы:

Вид Причины Основные характеристики Ярко выраженные симптомы
Эндогенная массивный некроз в результате гепатита или цирроза
  • быстрое прогрессирование;
  • развитие глубокой комы за пару часов;
  • высокая летальность
  • нарастание желтушных, геморрагических, неврологических и диспепсических расстройств;
  • бывают периоды психомоторного возбуждения;
  • нарушено дыхание и есть «печеночный запах»
Экзогенная (шунтовая) интоксикация аммиаком из-за цирроза или белкового дисбаланса
  • медленное протекание;
  • редкий переход в глубокую кому;
  • отсутствие «печеночного запаха»
  • желтуха и геморрагия выражены гораздо слабее, чем при эндогенной коме;
  • приступов возбуждения не бывает, наоборот, пациент замкнут и молчалив
Смешанная Наличие разных симптомов на фоне сложного патогенеза
Ложная («минеральная») нарушение метаболизма Клиническая картина аналогична экзогенной коме, однако она проявляется при дисбалансе электролитов, например, в результате приема диуретиков на фоне хронической печеночной недостаточности. Также ярко выражена:

  • мышечная слабость;
  • тахикардия и сниженное АД.

Возможен парез кишечника.

Впервые механизм развития (патогенез) печеночной комы в конце XIX века наблюдал русский военный ученый Н. Экк, который направил циркуляцию крови в организме мимо печени. Позднее этот опыт был научно описан И. Павловым. Ученому удалось экспериментально воспроизвести процесс накопления фенола, аммиака и других токсинов на собаках. В больших количествах неочищенная кровь вскоре вызывала у животных признаки мясного отравления и вела к летальному исходу. На тот момент медицинское сообщество не оценило значимости данной работы, поскольку считало, что крайняя стадия разрушения гепатоцитов происходит очень редко. Лишь 40 лет спустя (1919 г.) эксперимент был повторен европейскими и американскими учеными и признан международным медицинским сообществом.

Печеночная кома

И.П. Павлов предоставил первое описание механизма развития экзогенной печеночной комы, вызываемой накоплением аммиака и других токсинов в крови.

Недавние исследования отодвинули важность открытия Павлова на второй план, поскольку в 1976 году ученый Фишер сумел понять причину накопления токсинов на микроуровне, определив одним из главных стимулирующих патогенных факторов дисбиоз. Было установлено, что при нарушении микрофлоры кишечника продукты жизнедеятельности бактерий накапливаются, ввиду чего повышается уровень аминокислот — тирамина и, как следствие, октопамина. Последний вытесняет допамин и норадреналин (медиаторы возбуждения) из синапсов ЦНС. Именно поэтому при экзогенной коме у больного не бывает признаков возбуждения. Характерно лишь подавленное состояние, так как угнетенный допамин снижает и серотонин («гормон счастья»).

Недавние эксперименты показали, что ложная кома наблюдается, когда печень перестает контролировать уровень гормонов, отвечающих за водно-солевой баланс. А эндогенная кома вызывается комплексом патологических механизмов.

Диагностика

Обследование непосредственно печени (УЗИ, пункция и др.) на стадии комы проводится у тех пациентов, которые серьезно запустили здоровье. Чаще всего важнейшая роль в диагностике печеночно-клеточной несостоятельности и коматозных состояний отводится микробиологическим анализам. Главным образом определяется уровень токсинов в крови (аммиак, фенол, билирубин и др.), при повышении которого диагноз становится очевиден. Также обнаружить тенденцию патологического процесса можно по следующим исследованиям.

  1. Биохимия крови покажет существенные электролитные сдвиги, снижение уровня белка и факторов свертываемости (в 3–4 раза), повышенный холестерин и продукты азотистого обмена.
  2. ЭЭГ покажет снижение альфа-ритма, однако при латентной и первой стадии энцефалопатии чувствительность этого метода обследования равна всего 30%. Хорошей альтернативой является способ ВП-Р–300, определяющий электрическую реакцию мозга на внешний раздражитель или выполнение когнитивной задачи (тот же числовой тест). Чувствительность распознавания вызванных потенциалов мозга составляет 80%.
  3. МРС — это высокочувствительный метод (90–100%) определения энцефалопатии даже в латентном состоянии. Он основан на изучении изменений молекулярного состава белого и серого вещества путем видеовизуализации под магнитным воздействием. Плюсы этого метода: безболезненность и эффективность, однако применяется он лишь в тяжелых случаях из-за высокой стоимости обследования.

Консервативное лечение

Хотя печень — это орган, который долго и терпеливо молчит, угрожающие болевые признаки в правом подреберье появляются задолго до наступления комы. Поэтому своевременная терапия и периодическое наблюдение — это хорошая профилактика некротических состояний печени.

Печеночная кома

Признаки печеночной комы проявляются лишь при массивном некрозе печени, когда погибает минимум 70% гепатоцитов.

Консервативное лечение печеночной комы является скорее оттягиванием того момента, когда понадобится срочная трансплантация. Медикаментозная терапия позволяет лишь приостановить деструктивные процессы в печени и обычно проводится по такой схеме:

Коррекция печеночной энцефалопатии Снижение уровня аммиака
Невсасывающиеся антибиотики (Неомицин) снижают риск развития острых инфекций Пробиотики (Бифиформ), пищевые волокна (Мукофальк), дисахариды (Лактитол):

  • улучшают перистальтику;
  • снижают кислотность;
  • способствуют выведению токсинов
Ускорение мозговых процессов
Угнетение бензодиазепинов (Флумазенил) Аминокислоты с разветвленной цепью тормозят белковый распад
Другие препараты (выбираются индивидуально) — антиоксиданты, цинк, альфа-липоевая кислота
Коррекция микрофлоры кишечника Микробная элиминация:

  • энтеросорбенты (Смекта, Мукофальк, Зостерин);
  • антибиотики (Макмирор, Фурадонин), кишечные антибиотики (Альфа Нормикс) и бактериофаги;
  • гидроксихинолов (Энтеро-сидив)
Нормализация микрофлоры посредством пребиотиков и пробиотиков:

  • монокомпонентные (Нормофлор);
  • бактерии конкурентного действия, например, дрожжи (Энтерол);
  • поликомпонентные (Линекс, Бифитон);
  • комбинированные (Аципол);
  • поликомпонентные комбинированные (Бифиформ)

Разница между пробиотиками и пребиотиками заключается в том, что первые состоят из живых бактерий (естественных представителей кишечной микрофлоры), а вторые являются синтетическими лекарствами, не содержащими живых микроорганизмов, но ускоряющими их рост в привычной среде.

При глубокой коме может понадобиться срочная трансплантация печени. Эта процедура не только дорогая, но и рискованная, поскольку донорский орган не всегда приживается, и даже самые мощные иммуносупрессоры не останавливают выработку регенеративных антител. В том случае, если трансплантация печени невозможна, проводятся другие виды хирургии, направленные на коррекцию состояния печени, однако их эффективность невысока (максимум плюс 1–5 лет), и летальный исход неизбежен.

Источник: http://propechen.com/bolezni/drugie/pechenochnaya-koma.html

Ссылка на основную публикацию